42 Ricevuta liberatoria di provvigioni

Carta intestata agente
Spett. Ditta Preponente
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Oggetto: ricevuta.

Sono con la presente ad accusare ricevuta dell’assegno n. .................... del .................... tratto sulla banca .................... per la somma di € .................... a fronte del pagamento della mia fattura n. .................... del .....................
Dichiaro altresì che la liquidazione delle provvigioni pagatemi è conforme all’estratto conto provvigionale relativo al periodo .................... inviatomi nei termini di legge e di contratto e che non ho null’altro da ricevere o pretendere in merito al suddetto periodo.
In fede.

Luogo e data ....................
L’agente